В силу своей юридической природы любая предпринимательская деятельность (деятельность, осуществляемая на свой риск, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке ) предполагает ряд правовых рисков, в частности, связанных с наступлением гражданско-правовой ответственности за некачественно оказанную услугу или выполненную работу.
Особенно велика вероятность наступления подобных негативных правовых последствий для субъектов, осуществляющих предпринимательскую деятельность в сфере предоставления медицинских услуг.
Данное обстоятельство обусловлено не только спецификой медицинской деятельности, связанной с применением сложнейших диагностических и лечебных технологий, потенциально представляющих угрозу жизни и здоровью пациента, но и отсутствием надлежащей законодательной регламентации ряда правовых вопросов, связанных с институтом ответственности субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность.
Указанные риски существуют не только для субъектов, предоставляющих медицинские услуги, но и для потребителей медицинских услуг.
Права и гарантии пациентов, установленные Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Постановлением Правительства РФ "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" , носят декларативный характер и на практике зачастую не работают.
Это объясняется тем, что важнейшим условием побуждения субъектов правоотношений действовать в соответствии с законом является снабжение норм права инструментом ответственности, предусматривающим в случае отклонения от предписанного возможность подвергать участников правоотношений неблагоприятным последствиям , однако в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют законодательные механизмы, позволяющие привлекать к ответственности медицинских работников, некачественно осуществляющих медицинскую деятельность (в том числе на платной основе).
ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" предусматривает всего одну специализированную статью об ответственности медицинских работников и медицинских организаций (ст. 98) и носит декларативный характер, поскольку отсылает к законодательству, в котором вопрос надлежащим образом не решен (при этом специальное законодательство, регламентирующее ответственность в данной сфере, отсутствует).
Подобная ситуация приводит к тому, что множество правовых вопросов, связанных с особенностями привлечения к ответственности субъектов, осуществляющих предпринимательскую деятельность в сфере оказания медицинских услуг, остаются неразрешенными.
К таковым, в частности, относятся:
проблема определения основания привлечения к ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента (случаи применения деликтной или договорной ответственности);
вопрос наличия вины, как обязательного условия ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на платной основе;
проблема возложения бремени гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента неправомерными действиями медицинского работника (физического лица) на медицинскую организацию, с которой данный медицинский работник состоит в трудовых отношениях.
Первостепенное значение имеет решение вопроса об установлении основания привлечения к гражданско-правовой ответственности субъекта, некачественно оказавшего платную медицинскую услугу, поскольку в зависимости от того, какая форма ответственности (деликтная или договорная), подлежит применению, будут определяться вопросы о законодательной регламентации, условиях и порядке привлечения к ответственности, а также о размере ответственности.
В гражданском праве, в том числе в сфере оказания медицинской помощи, деление гражданско-правовой ответственности на деликтную и договорную осуществляется в зависимости от основания возникновения и правовой природы отношений (договорные или внедоговорные).
Как правило, к отношениям по предоставлению медицинских услуг за плату, существующим на основании договора об оказании платной медицинской помощи, заключаемого между субъектом, осуществляющим предпринимательскую деятельность в сфере оказания медицинских услуг, и пациентом, следует применять правила главы 39 Гражданского кодекса РФ, посвященной договору возмездного оказания услуг .
Вопросы ответственности в таком случае регламентируются главой 25 ГК РФ (об ответственности за нарушение обязательств) .
Кроме того, на отношения договорного характера между пациентом и субъектом, оказывающим медицинскую услугу, распространяет свое действие Закон РФ "О защите прав потребителей" .
Однако есть обстоятельства, при которых даже в случае наличия договора о платном оказании медицинской помощи, применению будут подлежать нормы о деликтной ответственности.
Так, ст. 1084 ГК РФ устанавливает, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам главы 59 ГК РФ (о деликтной ответственности), если договором не предусмотрен более высокий размер ответственности, чем установленный главой 59 ГК, предполагающей возмещение вреда в полном объеме (ст. 1064 ГК РФ).
Так же, в соответствии со ст. 1095 ГК РФ, нормы о деликтной ответственности подлежат применению в случае, если вред жизни или здоровью пациента причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги.
Таким образом, несмотря на наличие между пациентом и медицинской организацией договора о предоставлении платных медицинских услуг, в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента у последнего есть право (при наличии указанных выше условий) требовать возмещения вреда в соответствии с нормами о деликтной ответственности, что в свою очередь будет иметь юридически значимые последствия как для пациента, так и для медицинской организации.
Другим важнейшим вопросом гражданско-правовой ответственности лиц, осуществляющих медицинскую деятельность на платной основе, является вопрос наличия вины, как обязательного условия наступления ответственности.
Под виной, в контексте гражданско-правовых отношений, понимается непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая потребовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей .
В юридической доктрине существует мнение, что вина является обязательным условием привлечения медицинской организации к ответственности за некачественно оказанную медицинскую помощь, поскольку в соответствии с ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины .
Наличие вины медицинской организации авторами предлагается определять в зависимости от установления вины каждого его работника, действия которого могли привести к причинению вреда жизни или здоровью пациента. Вина работников выражается в ненадлежащем (виновном) исполнении ими своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи .
Важно отметить, что судами РФ при вынесении решения о привлечении к ответственности лица, некачественно оказавшего медицинскую помощь, исследуются вопросы наличия и степени вины.
Так, в одном из проанализированных Апелляционных определений при разрешении вопроса об ответственности за некачественно оказанную платную медицинскую услугу судом было установлено следующее: "На основании изложенного, учитывая степень вины ответчика и объем нравственных и физических страданий истца, судом правомерно взыскана с ответчика в пользу истца компенсация в размере ..." . При вынесении решения суд учитывал наличие и степень вины медицинского работника для определения ответственности медицинской организации, с которой пациент состоял в договорных отношениях.
Авторы, придерживающиеся позиции об обязательном наличии вины, как условии привлечения к гражданско-правовой ответственности, отмечают, что отступление от принципа ответственности исполнителя медицинских услуг за вину несвоевременно и вредно, поскольку низкий уровень оказания медицинской помощи вызван в том числе недостаточным финансированием медицинской деятельности и несовершенством доступных в нашем государстве медицинских технологий, в связи с чем нормы о повышенной ответственности исполнителя медицинских услуг нецелесообразны и должны быть изменены при принятии специального законодательства, регулирующего отношения по предоставлению медицинских услуг .
Существует противоположная точка зрения, в соответствии с которой исполнитель медицинской услуги несет ответственность за некачественное исполнение договорных обязательств по оказанию возмездных медицинских услуг независимо от его вины .
Подобная правовая позиция основывается на том, что в действующем законодательстве РФ существует ряд норм, устанавливающих гражданско-правовую ответственность причинителя вреда без вины.
Например, в ч. 3 ст. 401 ГК РФ установлено, что лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы.
Таким образом, в случае некачественного предоставления пациенту платной медицинской услуги медицинская организация будет нести ответственность без наличия вины.
Отдельная норма о безвиновной ответственности предусмотрена ст. 1095 ГК РФ, в которой установлено, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков оказанной услуги, подлежит возмещению независимо от вины.
Кроме того, в литературе встречается точка зрения о том, что некоторые методики диагностики и лечения соответствуют определению источника повышенной опасности .
В ч. 1 ст. 1079 ГК РФ установлено, что юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
К деятельности, связанной с повышенной опасностью для окружающих, в соответствии с ч. 1 ст. 1079, относится, в частности, использование механизмов, сильнодействующих ядов и т.п.
В сфере осуществления медицинской помощи к источникам повышенной опасности могут быть отнесены рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные средства .
Кроме того, на безвиновную ответственность субъектов, предоставляющих медицинскую помощь на платной основе, указывает ст. 13 Закона "О защите прав потребителей", в которой содержится норма о том, что ответственность за некачественно оказанную услугу наступает независимо от вины исполнителя, поскольку он освобождается от ответственности за неисполнение обязательств, если неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло исключительно вследствие непреодолимой силы и по иным основаниям, обязательно предусмотренным законодательством РФ.
На основании проведенного анализа различных точек зрения на вопросы вины автору настоящей статьи представляется, что позиция о безвиновной ответственности субъектов, осуществляющих предпринимательскую деятельность в сфере оказания медицинских услуг, наиболее соответствует действующему законодательству, в связи с чем вред, причиненный жизни или здоровью пациента, подлежит возмещению вне зависимости от наличия вины причинителя вреда.
Не менее важной проблемой, связанной с гражданско-правовой ответственностью субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность на платной основе, является возложение бремени полной гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента действиями медицинского работника, на медицинскую организацию.
Указанная проблема выражается в том, что при предъявлении пострадавшим пациентом иска о возмещении вреда, причиненного его жизни и здоровью, ответчиком будет являться не врач, осуществлявший лечение, а медицинская организация, поскольку договор о предоставлении платных медицинских услуг заключается между пациентом и медицинской организацией. Медицинский же работник, являющийся в действительности причинителем вреда, остается безнаказанным, поскольку юридическая связь между ним и пациентом отсутствует.
Из вышеизложенного следует, что вся ответственность, в том числе бремя по возмещению ущерба пострадавшему, полностью возлагается на медицинскую организацию, с которой медицинский работник состоит в трудовых отношениях.
Подобное положение существует в связи с тем, что гражданское законодательство закрепляет обязанность работодателя нести материальную ответственность за своего работника, причинившего ущерб третьим лицам (в данном случае пациентам).
В частности, в соответствии со ст. 402 ГК РФ действия работников должника по исполнению его обязательства считаются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, если они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.
То же правило предусмотрено и в случае применения норм о деликтной ответственности (ст. 1068).
Таким образом, в соответствии с действующим законодательством, если медицинский работник своими неправомерными действиями причинил вред жизни или здоровью пациента при оказании последнему медицинской помощи, ответственность будет возложена на медицинское учреждение, осуществляющее предпринимательскую деятельность, с которым пациент заключал договор на оказание платных медицинских услуг.
Несмотря на то что ст. 1081 ГК РФ и ст. 238 ТК РФ устанавливают право юридического лица, возместившего вред, причиненный работником при исполнении им трудовых обязанностей, требовать в регрессном порядке от данного работника выплаченное возмещение, на практике этого не происходит, поскольку статья 241 ТК РФ устанавливает пределы материальной ответственности работника за причиненный ущерб в размере среднего месячного заработка.
В то же время суммы исков, предъявляемых к медицинским организациям в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, бывают очень велики и доходят до миллионных значений в рублевом эквиваленте.
Указанная ситуация приводит к тому, что медицинский работник, причинивший своими некомпетентными действиями вред жизни или здоровью пациента, остается безнаказанным, а медицинская организация, обязанная отвечать за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, оказывается в крайне незащищенном положении.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что существующая правовая регламентация вопросов ответственности за некачественно оказанную возмездную медицинскую услугу несовершенна, поскольку не учитывает в полной мере специфику медицинской деятельности как таковой и не позволяет разрешать ряд серьезнейших гражданско-правовых проблем, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, что в свою очередь приводит к негативным последствиям как для пациентов, так и для субъектов осуществления медицинской деятельности.
Таким образом, для разрешения целого ряда существующих на сегодняшний день проблем в медицинской деятельности и наиболее эффективного функционирования механизмов ответственности субъектов предпринимательства, оказывающих медицинские услуги, представляется необходимым внесение изменений в действующее законодательство РФ в части решения проблем ответственности медицинских работников, с учетом специфики и особенностей медицинской деятельности.