В [наименование арбитражного суда, в который подается иск]
Истец: [наименование профессионального
Объединения страховщиков]
Адрес: [вписать нужное]
Ответчик: [наименование лица, ответственного
За причиненный потерпевшему вред]
Адрес: [вписать нужное]
Цена иска: [общая сумма исковых требований]
Истец является профессиональным объединением страховщиков [наименование] и осуществляет свою деятельность в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" (далее по тексту - Закон).
Согласно с п. п. 3, 4 ч. 1 ст. 14 Закона в случаях, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему вред, или отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной названным Законом обязанности по страхованию, осуществляется компенсационная выплата.
[Число, месяц, год] на производственном объекте [полное наименование производственного объекта], владельцем которого является [указать наименование организации - владельца опасного производственного объекта], произошла авария, выразившаяся в [краткое описание аварии], в связи с чем был составлен акт о причинах и об обстоятельствах аварии от [число, месяц, год] N [значение], в котором отражены результаты проведения технического расследования причин аварии.
Актом установлено, что причиной аварии явилось [вписать нужное].
В результате данной аварии потерпевшему причинен [указать вред жизни, здоровью, имуществу, в том числе с нарушением условий жизнедеятельности, причиненный потерпевшему в результате аварии на опасном производственном объекте], что подтверждается [вписать нужное].
Размер причиненного вреда составляет [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].
[Число, месяц, год] от потерпевшего [Ф. И. О.] в адрес истца поступило требование об осуществлении компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного [указать вред жизни, здоровью, имуществу, в том числе с нарушением условий жизнедеятельности, причиненный потерпевшему в результате аварии на опасном производственном объекте] в результате аварии на опасном производственном объекте [полное наименование производственного объекта].
Ввиду [неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему вред/отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред ответчика, из-за неисполнения им установленной обязанности по страхованию] истец [число, месяц, год] осуществил компенсационную выплату потерпевшему [Ф. И. О.] в размере [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [указать документ, подтверждающий осуществление выплаты потерпевшему, его номер и дату].
При этом, согласно п. 1 ст. 16 Закона сумма компенсационной выплаты, произведенной потерпевшему в соответствии с п. п. 3, 4 ч. 1 ст. 14 данного Закона, взыскивается в порядке регресса по иску профессионального объединения страховщиков с лица, ответственного за причиненный вред.
Таким образом, указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в суд о взыскании суммы компенсационной выплаты, произведенной потерпевшему, в размере [цифрами и прописью] рублей.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 16 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", ст. ст. 125, 126 АПК РФ, прошу:
1) Взыскать в порядке регресса с ответчика [наименование лица, ответственного за причиненный потерпевшему вред] в пользу истца сумму компенсационной выплаты, произведенной потерпевшему, в размере [цифрами и прописью] рублей.
2) Возложить расходы по оплате госпошлины в размере [цифрами и прописью] рублей на ответчика.
Приложение:
1) документ, подтверждающий направление стороне по делу копии искового заявления с приложениями;
2) квитанция об уплате государственной пошлины;
3) копия акта о причинах и об обстоятельствах аварии от [число, месяц, год] N [значение];
4) копия(и) документа(ов), подтверждающего(их) причинение вреда потерпевшему;
5) копия документа, подтверждающего размер причиненного вреда потерпевшему;
6) копия требования об осуществлении компенсационной выплаты от [число, месяц, год];
7) копия документа, подтверждающего осуществление компенсационной выплаты потерпевшему, N [значение] от [число, месяц, год];
8) документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление;
9) [иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в исковом заявлении].
[наименование должности лица, подписавшего заявление, подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]