В [наименование суда, в который
Подается заявление]
Истец: [Ф. И. О.]
[место жительства]
Ответчик:[полное наименование]
[место нахождения]
[Число, месяц, год] я был(а) принят(а) на работу в [наименование работодателя] на должность [вписать нужное].
[число, месяц, год] я подал(а) заявление об увольнении по собственному желанию.
Через три дня с момента подачи мною заявления я был(а) уволен(а) за прогул по подп. "а" п. 6 ст. 81 Трудового кодекса РФ (приказ N [вписать нужное] от [число, месяц, год]).
В день увольнения я находился(ась) в поликлинике на приеме у врача, о чем предварительно уведомил(а) работодателя. Вернувшись на работу из поликлиники, я был(а) ознакомлен(а) с приказом об увольнении.
Увольнение считаю неправомерным, так как я отсутствовал(а) на рабочем месте по уважительной причине, что подтверждается записью в медицинской карте амбулаторного больного.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 391, 392, 393, 394 Трудового кодекса РФ, прошу:
1. Изменить дату увольнения с [число, месяц, год] на [число, месяц, год].
2. Изменить формулировку причины увольнения на увольнение по собственному желанию.
3. Обязать Ответчика выплатить мне средний заработок за время вынужденного прогула с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Копия трудового договора.
3. Копия заявления об увольнении по собственному желанию.
4. Копия приказа об увольнении.
5. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного.
6. Доверенность на представителя истца.
[подпись и расшифровка подписи истца или его представителя]
[число, месяц, год]