Тип:
Город [Вписать нужное], [число, месяц, год - прописью].
Я, гр. [Ф. И. О. полностью], проживающий(ая): г. [Вписать нужное], ул. [Вписать нужное], д. [значение], кв. [значение], доверяю гр. [Ф. И. О. полностью] проживающему(ей): г. [Вписать нужное], ул. [Вписать нужное], дом [значение], кв. [значение], произвести обмен занимаемой мною жилой площади по вышеуказанному адресу на жилую площадь в г. [Вписать нужное], по его(ее) усмотрению и получить обменный ордер. Расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.
Подпись
Удостоверительная надпись нотариальной конторы