В [наименование суда, в который подается заявление]
Истец: [Ф. И. О.],
Проживающий по адресу: [вписать нужное]
Ответчик: [Ф. И. О. усыновленного],
Проживающий по адресу: [вписать нужное]
Третьи лица:
1) [Орган исполнительной власти по осуществлению
Опеки и попечительства над детьми,
Оставшимися без попечения родителей]
2) [Прокуратура]
Решением [наименование суда] [число, месяц, год] по делу N [вписать нужное] было принято решение об усыновлении (удочерении) мною [Ф. И. О., год рождения ребенка]. Отделом ЗАГСа [территориальная принадлежность] [число, месяц, год] составлена запись акта об усыновлении (удочерении).
При усыновлении (удочерении) ребенку была присвоена фамилия [вписать нужное] и отчество по имени усыновителя [вписать нужное].
Отношения с усыновленным (удочеренной) не сложились. Брак между мной и матерью ребенка был расторгнут [число, месяц, год]. Фактически семья распалась еще раньше: с [месяц, год] мы с моей бывшей супругой прекратили совместное проживание и ведение общего хозяйства, с ребенком я также не виделся, участия в его воспитании и содержании не принимал по настоянию матери.
Между нами отсутствует взаимопонимание, ребенок не воспринимает меня в качестве своего отца, не имеет ко мне привязанности, к общению не стремится.
В данной ситуации отмена усыновления (удочерения) в полной мере отвечает интересам ребенка.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 142, 143 Семейного кодекса РФ, прошу:
1. Отменить усыновление (удочерение) мною [Ф. И. О., год рождения ребенка].
Приложения:
1. Копия свидетельства о заключении брака.
2. Копия решения об усыновлении.
3. Копия свидетельства об усыновлении (удочерении).
4. Копия свидетельства о рождении ребенка.
5. Копия свидетельства о расторжении брака.
6. Квитанция об уплате государственной пошлины.
[Подпись]
[Дата]