В [наименование суда, в который подается заявление]
Истец: [Орган исполнительной власти по осуществлению
Опеки и попечительства над детьми,
Оставшимися без попечения родителей]
Ответчики: [Ф. И. О. и место жительства усыновителей]
Третье лицо: [Прокуратура]
Решением [наименование суда] [число, месяц, год] по делу [вписать нужное] было принято решение об усыновлении (удочерении) [Ф. И. О., год рождения ребенка]. Усыновителями стали [Ф. И. О. и год рождения усыновителей]. Отделом ЗАГСа [территориальная принадлежность] [число, месяц, год] составлена запись акта об усыновлении (удочерении).
При усыновлении (удочерении) ребенку была присвоена фамилия [вписать нужное] и отчество по имени усыновителя [вписать нужное].
Существуют факты, свидетельствующие о [указать основания к отмене усыновления ребенка - усыновители уклоняются от выполнения возложенных на них обязанностей родителей, злоупотребляют родительскими правами, жестоко обращаются с усыновленным ребенком, являются больными хроническим алкоголизмом или наркоманией].
Таким образом, усыновление перестает соответствовать интересам ребенка.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 142, 143 Семейного кодекса РФ, прошу:
1. Отменить усыновление (удочерение) [Ф. И. О., год рождения ребенка], осуществленное [Ф. И. О. усыновителей].
2. Расходы по уплате государственной пошлины возложить на ответчиков.
Приложение:
1. Копия решения об усыновлении.
[Подпись уполномоченного лица]
[Дата]