[Наименование суда, в который
Подается исковое заявление]
Истец: [Ф. И. О. истца]
[его место жительства]
Ответчик: [наименование ответчика]
[его место нахождения]
[Число, месяц, год] в номере [значение] газеты/журнала "[вписать нужное]" на [вписать нужное] полосе была опубликована статья под названием "[вписать нужное]". Сведения, опубликованные в данной статье, порочат мои честь, достоинство и деловую репутацию и не соответствуют действительности.
[Указать какие именно факты, изложенные в опубликованном материале, не соответствуют действительности и почему; каким образом распространение этих сведений повлияло на профессиональную деятельность истца].
После распространения порочащих меня сведений я испытываю нравственные и физические страдания - [описать свое психическое и физическое состояние - страх, стыд, неловкость, головные боли, бессонница, истерики, обострение или рецидив какой-либо болезни и др.].
Кроме того, после опубликования указанной статьи я потерял работу и теперь не получаю никакого дохода (на момент увольнения моя заработная плата составляла [значение] рублей).
В силу статьи 150 Гражданского кодекса РФ честь, достоинство и деловая репутация лица являются нематериальными благами и защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами.
В соответствии со статьей 152 Гражданского кодекса и статьей 43 Федерального закона "О средствах массовой информации" лицо вправе требовать опровержения сведений, не соответствующих действительности и порочащих его честь, достоинство и деловую репутацию.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 150, 151, 152 Гражданского кодекса РФ, Федеральным законом "О средствах массовой информации", прошу:
1. Обязать редакцию газеты/журнала "[вписать нужное]" опровергнуть сведения, не соответствующие действительности, порочащие мои честь, достоинство и деловую репутацию, опубликованные в номере [значение] газеты/журнала "[вписать нужное]" за [число, месяц, год], в статье "[вписать нужное]".
2. Взыскать с ответчика убытки, причиненные распространением указанных сведений, не соответствующих действительности, в размере [значение] рублей.
Примечание. В данном случае под убытками подразумевается неполученная заработная плата вследствие увольнения.
3. Взыскать с ответчика компенсацию морального вреда, причиненного мне распространением сведений, не соответствующих действительности и порочащих мои честь, достоинство и деловую репутацию в размере [значение] рублей.
Приложение: [вписать нужное].
[подпись истца или его представителя]