Мировому судье [вписать нужное]
(В [вписать нужное] районный (городской)
Суд [вписать нужное] области (края, республики))
Истец: [Ф. И. О., адрес]
Ответчик(и): [Ф. И. О., адрес]
Мне [указать возраст] лет, я не работаю, пенсию по старости (инвалидности) получаю в сумме [значение] руб., материально нуждаюсь, так как других источников доходов не имею. Мой(я, и) [имя и год рождения сына (дочери, детей)] материальную помощь мне добровольно не оказывает(ют).
Ответчик(ца, ки) работает(ют) [указать место работы и заработок ответчика (цы, ов), состав семьи, количество иждивенцев при наличии сведений об этом у истца] и имеет(ют) возможность оказывать мне материальную помощь.
В соответствии со ст. 164 СК РФ прошу:
Ежемесячно взыскивать с ответчика (цы, ков) [Ф. И. О.] средства на мое содержание по [значение] руб. начиная с [число, месяц, год] до изменения материального и семейного положения сторон.
Приложение:
1. Справка о заработной плате ответчика (цы, ков).
2. Справка о составе семьи ответчика (цы, ков).
3. Справка о пенсии истца.
4. Копия(и) искового заявления (по количеству ответчиков).
Подпись
Дата