В [наименование суда]
Истец: [Ф. И. О., адрес]
Ответчик: [Наименование, адрес]
Приказом N [значение] от [число, месяц, год] я был принят на работу по трудовому договору N [значение] в [наименование организации-работодателя] на должность [наименование должности].
С [число, месяц, год] по [число, месяц, год] я находился в очередном оплачиваемом отпуске. Местом проведения отпуска был выбран [указать место проведения отпуска].
Проезд к месту проведения отпуска и обратно осуществлялся посредством [указать вид транспорта] по маршруту [пункт отправления - пункт назначения - пункт отправления]. Согласно [указать документ, подтверждающий стоимость проезда] стоимость проезда до [пункт назначения] и обратно составила [сумма цифрами и прописью] рублей.
В соответствии со ст. 325 Трудового кодекса РФ (далее - ТК РФ) и ст. 33 Закона РФ от 19 февраля 1993 г. N 4520-I "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" лица, работающие в организациях, расположенных в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, имеют право на оплату за счет средств работодателя (организации, финансируемой из бюджета) стоимости проезда в пределах территории Российской Федерации к месту использования отпуска и обратно любым видом транспорта (за исключением такси), в том числе личным.
Согласно постановлению Совета Министров СССР от 10 ноября 1967 г. N 1029 "О порядке применения Указа Президиума Верховного Совета СССР от 26 сентября 1967 г. "О расширении льгот для лиц, работающих в районах Крайнего Севера и в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера" [наименование района, в котором расположен работодатель] отнесен к районам Крайнего Севера.
В соответствии с порядком выплаты компенсации, установленным [указать нормативный акт, например, для организаций, финансируемых из федерального бюджета - Постановлением Правительства РФ от 12 июня 2008 г. N 455] [число, месяц, год] я обратился с письменным заявлением к работодателю с просьбой компенсировать мне согласно представленным документам стоимость проезда к месту проведения отпуска и обратно. До настоящего времени работодателем компенсация мне не выплачена.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 325 ТРФ, ст. 33 Закона РФ от 19 февраля 1993 г. N 4520-I "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях", ст. ст. 131, 132 ГПК РФ, прошу:
1. Взыскать с [наименование ответчика] стоимость проезда к месту использования отпуска и обратно в размере [сумма цифрами и прописью].
Приложения:
1. Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины.
2. Копия проездных документов.
3. Копия заявления работодателю о компенсации расходов.
[подпись истца]
[число, месяц, год]