В [вписать нужное] районный (городской)
Суд [вписать нужное] области (края)
Истец: [Ф. И. О.]
Адрес: [почтовый индекс, город, улица, дом, квартира]
Ответчик: [Ф. И. О.]
Адрес: [почтовый индекс, город, улица, дом, квартира]
Цена иска [значение] руб.
[Число, месяц, год] ответчик взял у меня взаймы сумму [значение] [сумма прописью]. В подтверждение получения указанной суммы денег он выдал мне расписку от [число, месяц, год] и обязался возвратить мне деньги не позднее [число, месяц, год].
В указанный срок ответчик деньги не возвратил, от дачи каких-либо объяснений уклоняется.
В соответствии со ст.807 ГК РФ прошу:
Взыскать с ответчика [Ф. И. О.] в мою пользу долг по договору займа в сумме [значение] рублей и госпошлину в сумме [вписать нужное], а всего [значение] рублей.
В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика, находящееся по адресу [вписать нужное].
Приложения:
1. Договор займа, заключенный мной с ответчиком [число, месяц, год].
2. Расписка ответчика от [число, месяц, год] в получении от меня суммы в размере [значение] рублей.
3. Марка (квитанция) госпошлины.
4. Копия искового заявления.
Подпись, дата