В [вписать нужное] районный (городской)
Суд [вписать нужное] области (края, республики)
Истец: [Ф. И. О., адрес]
Ответчик: [наименование предприятия,
Организации, учреждения, адрес]
Цена иска [вписать нужное]
В [число, месяц, год] мною изобретено (представлена полезная модель) [указать сущность изобретения, полезной модели, промышленного образца], на которое выдан патент [указать наименование органа, выдавшего патент].
Указанное изобретение (полезная модель, промышленный образец) с [число, месяц, год] используется ответчиком и дало, по имеющимся у меня сведениям, годовую экономию в сумме [значение] руб., [привести соответствующий письменный расчет].
За использование изобретения (полезной модели, промышленного образца) мне не выплачено вознаграждение в сумме [значение] руб. из расчета [вписать нужное].
На мою жалобу по вопросу выплаты вознаграждения ответ руководством предприятия в установленный срок не дан (дан отрицательный).
В соответствии со ст. 1252 Гражданского кодекса Российской Федерации прошу:
Взыскать [наименование предприятия, организации, учреждения] в мою пользу за использование изобретения (полезной модели, промышленного образца) вознаграждение в сумме [значение] руб.
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Патент на изобретение (удостоверение на полезную модель, промышленный образец).
3. Доказательства, подтверждающие, что жалоба автора по вопросам правильности расчета экономии от изобретения (полезную модель, промышленного образца), размера, порядка исчисления и выплаты вознаграждения по факту его использования предварительно рассматривались руководством предприятия совместно с профсоюзным органом.
4. Акт или другой равнозначный документ о факте использования изобретения (полезной модели, промышленного образца).
Подпись
Дата