В [наименование суда, в который подается заявление]
Истец: [Ф. И. О., место жительства]
Ответчики: [Ф. И. О., место жительства]
[В описательной части искового заявления подробно описать совершенное преступление, которое явилось причиной причиненного вреда].
Приговором [наименование] суда от [число, месяц, год] ответчик [Ф. И. О.] признан виновным в совершении преступления, предусмотренного [пункт, часть, статья] Уголовного кодекса РФ, приговор вступил в законную силу.
В результате преступных действий ответчика был причинен вред моему [вписать нужное - здоровью, имуществу], который выразился в следующем [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью или имуществу].
В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1064, 1082, 1085, 1099 ГК РФ, ст. 44 УПК РФ, 333.36 НК РФ, прошу:
1) взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного преступлением, материальный ущерб в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [расписать размер причиненного вреда (утрата или повреждение имущества) и расходов, которые истец произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного права];
2) взыскать с Ответчика [сумма цифрами и прописью] рублей в качестве компенсации морального вреда.
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
3. Расчет взыскиваемой суммы.
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]