В [наименование суда, в который подается иск]
Истец: [Ф. И. О. полностью]
адрес: [вписать нужное]
Ответчик: [Ф. И. О. полностью]
адрес: [вписать нужное]
Цена иска: [цифрами и прописью] руб.
В производстве [наименование органа предварительного расследования/суда] находится уголовное дело N [значение] по обвинению [Ф. И. О. полностью] в совершении преступления, предусмотренного статьей(ями) [значение] Уголовного кодекса Российской Федерации (далее по тексту - УК РФ).
[Число, месяц, год] ответчиком было совершено преступление, в результате которого [указать действия ответчика, которые привели к возникновению ущерба].
Вследствие преступных действий ответчика мне причинен имущественный вред: [указать перечень имущества и его стоимость].
Таким образом, размер материального вреда, причиненного данным преступлением, составляет [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [указать документы, подтверждающие размер причиненного ущерба].
Кроме того, указанными виновными действиями ответчика мне причинены физические и нравственные страдания, которые выразились в [указать нравственные/физические страдания, причиненные действиями лица, совершившего преступление].
Причиненный мне моральный вред я оцениваю в [цифрами и прописью] рублей.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 42, 44 УПК РФ, ст. ст. 151, 1064 ГК РФ, прошу:
1) Признать меня гражданским истцом.
2) Взыскать с [Ф. И. О. ответчика] в мою пользу в возмещение материального вреда, причиненного преступлением, [цифрами и прописью] рублей.
3) Взыскать с ответчика в мою пользу в возмещение причиненного мне морального вреда [цифрами и прописью] рублей.
Приложение:
1) копия искового заявления;
2) документы, обосновывающие сумму причиненного имущественного ущерба;
3) расчет взыскиваемой суммы;
4) документы, подтверждающие физические страдания;
5) [документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в исковом заявлении].
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]