В [наименование суда]
Истец: [Ф. И. О.]
[место жительства]
Ответчик: [Ф. И. О./ наименование организации]
[место жительства/место нахождения]
[Число, месяц, год] произошло [указать правонарушение].
Указанными действиями нарушены мои личные неимущественные права, имущественные права, предусмотренные законом, мне причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в [посягательстве на жизнь, здоровье, достоинство личности, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайны; нарушении права свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, права на имя, права авторства и других неимущественных прав и т. д.].
Причиненный мне указанными неправомерными действиями моральный ущерб оцениваю в сумме [указать].
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 12, 151, 1099-1100 ГК РФ, прошу суд:
Взыскать с ответчика [Ф. И. О./наименование] в мою пользу компенсацию морального вреда [указать сумму] руб. и судебные расходы [значение] руб., всего [значение] руб.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие вину ответчика.
2. Доказательства, подтверждающие обстоятельства, на которые истец ссылается.
3. Копия искового заявления.
4. Квитанция об оплате госпошлины.
[число, месяц, год]
[подпись истца] [И. О. Фамилия]