В [вписать нужное] районный (городской) суд
[указать название населенного пункта]
Истец: [Ф. И. О.]
Адрес: [вписать нужное]
Ответчик: [наименование органа местного самоуправления]
Адрес: [вписать нужное]
Я, [Ф. И. О. Истца], являюсь собственником [указать количество комнат, например, двухкомнатной, трехкомнатной и т. д.] квартиры, расположенной в [указать этажность дома и материал стен, например, пятиэтажном кирпичном] доме по адресу: [указать адрес], что подтверждается Свидетельством о государственной регистрации права собственности серия [вписать нужное] N [вписать нужное], выданным [указать наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним] [число, месяц, год].
С [число, месяц, год] по [число, месяц, год] мною были произведены работы по переустройству и (или) перепланировке принадлежащей мне квартиры, а именно: [перечислить виды и характер проведенных работ по переустройству и перепланировке].
Все работы выполнялись в соответствии с требованиями строительных и санитарных норм, что подтверждается следующими документами: [перечислить документы, в том числе заключения и согласования уполномоченных государственных органов: пожарного надзора, госсанэпиднадзора и т. д.].
Проведение переустройства и (или) перепланировки моей квартиры не нарушает права и законные интересы граждан, этим не создается угроза их жизни и (или) здоровью.
Отсутствие решения о согласовании перепланировки и переустройства указанной квартиры препятствует на данный момент заключению договора залога (ипотеки) принадлежащей мне на праве собственности квартиры для обеспечения исполнения обязательств по кредитному договору, что существенно нарушает мои права.
Исходя из вышеизложенного и руководствуясь ст. 29 Жилищного кодекса РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ, прошу:
1. Вынести решение о сохранении жилого помещения (квартиры), расположенного по адресу: [указать адрес], в переустроенном и (или) перепланированном состоянии.
Приложение:
1. Исковое заявление (копия - 1 экз.).
2. Свидетельство о государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним серия [вписать нужное] N [вписать нужное] от [число, месяц, год] (копия - 1 экз.).
3. Технический паспорт жилого помещения (квартиры), составленный [указать наименование организации, осуществляющей техническую инвентаризацию] по состоянию на [число, месяц, год] (копия - 1 экз.).
4. План переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (квартиры) (копия - 1 экз.).
5. Квитанция об уплате государственной пошлины (оригинал - 1 экз.).
[число, месяц, год] [подпись] [фамилия, инициалы истца]