[Наименование суда, в который подается заявление]
Истец: [Ф. И. О., адрес]
Ответчик: [Наименование, местонахождение]
3-е лицо: Государственная инспекция по труду
Я, [Ф. И. О.], работаю в [наименование организации-работодателя] (далее - Ответчик, Работодатель) [указать профессию или занимаемую должность] с [число, месяц, год]. Работа носит постоянный характер, однако Работодатель не оформляет со мной трудовые отношения, а ежегодно продлевает гражданско-правовой договор на оказание услуг, заключенный нами [число, месяц, год].
[Число, месяц, год] в результате несчастного случая, произошедшего со мной на рабочем месте, [описать последствия несчастного случая на производстве]. В результате мне был поставлен диагноз - [вписать нужное].
Продолжительность временной нетрудоспособности составила [значение] дней.
Работодатель отказал мне в выплате пособия по временной нетрудоспособности, сославшись на то, что между нами отсутствуют трудовые отношения и мой случай не может быть квалифицирован как страховой несчастный случай на производстве.
Руководствуясь п. 16 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утв. Постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73, я обратился в Государственную инспекцию труда с заявлением о расследовании произошедшего со мной несчастного случая.
В ходе расследования государственной инспекцией труда были подтверждены сведения, дающие достаточные основания полагать, что договором гражданско-правового характера, заключенным между мой и Ответчиком, фактически регулировались трудовые отношения. По заключению государственного инспектора труда от [число, месяц, год] имел место несчастный случай на производстве по вине работодателя. По факту проверки было вынесено предписание, обязывающее Работодателя оформить акт о расследовании несчастного случая на производстве.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 391 - 393, 395 Трудового кодекса РФ, прошу:
1) признать отношения, возникшие между мной и [наименование организации-работодателя] по гражданско-правовому договору от [число, месяц, год], трудовыми;
2) установить факт несчастного случая на производстве, имевшего место со мной [число, месяц, год].
3) взыскать утраченный заработок за период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] в размере [сумма] руб. и компенсацию морального вреда в размере [сумма] руб.
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Копия договора на оказание услуг.
3. Копия заключения государственной инспекции по труду.
4. Копии медицинских заключений.
5. Доверенность на представителя.
[подпись истца/представителя истца]
[число, месяц, год]