В [наименование суда, в который подается иск]
Истец:
[Ф. И. О.]
Адрес: [вписать нужное]
Ответчик:
[Ф. И. О./наименование работодателя]
Адрес: [вписать нужное]
[Число, месяц, год] мне был причинен вред здоровью в результате [указать обстоятельства несчастного случая на производстве].
С диагнозом [вписать нужное] [число, месяц, год] я был доставлен в [наименование медицинской организации], где до [число, месяц, год] проходил курс лечения и реабилитации.
В соответствии с актом о несчастном случае N [значение] от [число, месяц, год] основной причиной несчастного случая послужило [вписать нужное, например, недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, выразившиеся в допуске к работе лиц, не прошедших стажировку и обучение по безопасному производству работ].
Согласно медицинскому заключению N [значение] от [число, месяц, год], выданному [наименование медицинской организации], [описать вред, причиненный здоровью].
В соответствии со справкой [наименование учреждения медико-социальной экспертизы] серия [значение] N [значение] от [число, месяц, год] степень утраты профессиональной трудоспособности у меня составила [значение] %.
Ответчик возместил мне имущественный вред в размере [сумма цифрами и прописью] рублей. При этом [Ответчик отказал мне в компенсации морального вреда/мы с Ответчиком не пришли к соглашению о размере компенсации мне морального вреда].
В результате несчастного случая мне причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в [вписать нужное].
Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно ст. 1099 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 12, 151, 1064, 1099 ГК РФ, прошу взыскать с Ответчика [Ф. И. О./наименование] в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме [сумма цифрами и прописью] рублей.
Приложения:
1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление Ответчику копии искового заявления и приложенных к нему документов.
2. Трудовой договор.
3. Акт о несчастном случае N [значение] от [число, месяц, год].
4. Медицинское заключение N [значение] от [число, месяц, год].
5. Справка [наименование учреждения медико-социальной экспертизы] серия [значение] N [значение] от [число, месяц, год].
6. Доверенность/иные документы, подтверждающие полномочия на подписание искового заявления.
7. [Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования].
[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]
[число, месяц, год]