Тип:
Город [Вписать нужное], [число, месяц, год - прописью].
Я, гр. [Ф. И. О. полностью], проживающий(ая): г. [Вписать нужное], ул. [Вписать нужное], д. [значение], кв. [значение], доверяю гр. [Ф. И. О. полностью] проживающему (ей): г. [Вписать нужное]. ул. [Вписать нужное], д. [значение], кв. [значение], сдать во временное пользование, определяя сроки и условия по своему усмотрению, жилую площадь, находящуюся по вышеуказанному адресу, заключить договор, получить необходимые справки и расписываться за меня, совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.
Подпись
Удостоверительная надпись нотариальной конторы