[место и дата совершения доверенности]
Я, нижеподписавшийся гр. РФ [Ф. И. О. и паспортные данные доверителя], настоящей доверенностью уполномочиваю гр. РФ [Ф. И. О. и паспортные данные доверенного лица] представлять мои интересы перед третьими лицами, во всех организациях и учреждениях [наименование населенного пункта] по всем вопросам, связанным с приватизацией жилого помещения, расположенного по адресу: [вписать нужное], для чего ей (ему) предоставляется право подавать заявления от моего имени, получать необходимые справки и документы, получать приватизационные документы, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением данного поручения.
Доверенность выдана без права передоверия сроком на [вписать нужное].
[Ф. И. О., подпись доверителя]
[Удостоверительная надпись нотариуса]