[Место выдачи и дата составления доверенности]
Настоящая доверенность выдана [Ф. И. О. представителя полностью] паспорт серии [вписать нужное] N [вписать нужное], выдан [число, месяц, год], [наименование выдавшего органа], код подразделения [вписать нужное], проживающему по адресу: [адрес регистрации полностью], являющемуся [должность представителя] [наименование представляемого юридического лица], в том, что ему поручено представлять интересы [наименование представляемого юридического лица] на общем собрании акционеров [наименование акционерного общества], которое состоится [число, месяц, год].
[Ф. И. О. представителя] имеет право голосовать от имени [наименование представляемого юридического лица], принимать решения, касающиеся вопросов [перечислить вопросы повестки дня общего собрания акционеров АО].
Настоящая Доверенность выдана без права передоверия.
[должность, подпись, инициалы фамилия]
М. П.