[место и дата совершения доверенности]
Настоящей доверенностью [полное наименование лица, выдавшего доверенность] доверяет [фамилия, имя, отчество лица] паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированную(ого) по месту жительства по адресу: [вписать нужное], совершать все юридические действия, связанные с получением простого(ых) векселя(ей) в [наименование векселедателя], предъявлением векселя(ей) к платежу в [наименование векселедателя] на вексельную сумму [вписать нужное].
Доверенность выдана с правом подписи актов приема-передачи векселей.
Доверенность выдана без права передоверия сроком на [вписать нужное].
Подпись доверенного лица [образец подписи] удостоверяю.
[Должность руководителя организации] [подпись] [инициалы, фамилия]
М. П.
Главный бухгалтер [подпись] [инициалы, фамилия]