[дата и место совершения доверенности прописью]
Я, [гражданство, Ф. И. О.], [дата рождения] года рождения, [место рождения], паспорт серия [вписать нужное] N [вписать нужное], выдан [указать наименование органа, выдавшего паспорт, дату выдачи паспорта], код подразделения: [вписать нужное], зарегистрированный по месту жительства по адресу: [вписать нужное], настоящей доверенностью уполномочиваю [гражданство, Ф. И. О.], [дата рождения] года рождения, [место рождения], паспорт серия [вписать нужное] N [вписать нужное], выдан [указать наименование органа, выдавшего паспорт, дату выдачи паспорта], код подразделения: [вписать нужное], зарегистрированного по месту жительства по адресу: [вписать нужное], получить в отделе кадров [полное наименование предприятия с указанием организационно-правовой формы] мою трудовую книжку, проверить правильность ее оформления, для чего предоставляю право представлять и получать необходимые документы, расписываться, а также совершать все прочие действия и формальности, необходимые для выполнения настоящего поручения.
Настоящая доверенность выдана без права передоверия (или с правом передоверия).
Настоящая доверенность выдана сроком до [вписать нужное].
[подпись, Ф. И. О.]
Удостоверительная надпись, подпись и печать нотариуса