|
Г. [вписать нужное] |
[число, месяц, год] |
Я, нижеподписавшийся, гр. РФ [Ф. И. О. доверителя], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированный по адресу: [вписать нужное], настоящим уполномочиваю гр. РФ [Ф. И. О. доверенного лица], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированного по адресу: [вписать нужное]:
- подать от моего имени заявление о [выборе (замене) страховой медицинской организации/выдаче дубликата полиса/переоформлении полиса обязательного медицинского страхования] в [наименование страховой медицинской организации];
- получить временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования;
- получить полис обязательного медицинского страхования единого образца;
- расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением данного поручения.
Доверенность выдана без права передоверия сроком на [вписать нужное].
Подпись доверителя [образец подписи] [инициалы, фамилия]
Подпись доверенного лица [образец подписи] [инициалы, фамилия]
Удостоверил:
Директор [наименование работодателя доверителя] [подпись] [инициалы, фамилия]
М. П.