[место и дата совершения доверенности]
Настоящей доверенностью [полное наименование доверителя], зарегистрированное [число, месяц, год] по месту нахождения [адрес], ОГРН [номер], ИНН [номер], в лице [должность, фамилия, имя, отчество], действующего на основании [вписать нужное], доверяет [должность, фамилия, имя, отчество поверенного] паспорт [серия, N, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированному по месту жительства по адресу [вписать нужное], совершать от имени и за счет Доверителя следующие действия: [вписать нужное].
Представитель обязан лично исполнять данное ему поручение в соответствии с указаниями Доверителя, сообщать Доверителю по его требованию все сведения о ходе исполнения поручения.
Доверенность выдана без права передоверия сроком на [указать срок].
Настоящая доверенность [не может быть отменена до окончания срока ее действия/может быть отменена только в случаях: [вписать нужное].
Настоящая доверенность может быть отменена в любое время в случае злоупотребления Представителем своими полномочиями, равно как и при возникновении обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что данное злоупотребление может произойти.
Подпись доверенного лица [образец подписи] удостоверяю
[должность руководителя] [подпись] [инициалы, фамилия]
М. П.